مشخصات فردی

مشخصات بیماری

وضعیت اقتصادی و اجتماعی

مدارک پیوست

تصویر کارت ملی و شناسنامه | مدارک پزشکی (نسخه، دفترچه، جواب آزمایش و...) | گواهی درآمد یا فیش حقوقی (در صورت وجود) | اجاره‌نامه یا مدرک محل سکونت

اینجانب ضمن تأیید صحت اطلاعات فوق، درخواست رسیدگی مددکاری خود را از موسسه خیریه دیابت اصفهان دارم.